{{klub_nazwa}} z siedzibą w {{klub_miasto}} przy ul. {{klub_ulica}}, zaświadcza że:
Jest członkiem {{klub_nazwa_dopelniacz}} od {{ks_data_wstapienia}}.
Pan(i) {{ks_last_name}} {{ks_first_name}} {{ks_first_name2}} posiada nadany przez Polski Związek Strzelectwa Sportowego Patent Strzelecki nr {{ks_Numer_patentu_strzeleckiego}} z dnia {{ks_Data_n_PS}}.
Posiada Licencję PZSS nr {{ks_Numer_licencji_zawodniczej}} z {{ks_Data_n_lic}} uprawniającą do udziału we współzawodnictwie sportowym do {{ks_L_wazna_do}}.
Spełnił warunki występowania okoliczności o jakich mowa w Art. 10 ust. 1, do otrzymania pozwolenia na broń, w celach wymienionych w Art. 10 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 roku o broni i amunicji (Dz. U. z 2004 Nr 52 poz. 525 z późn. zm.)