Wniosek o przedłużenie licencji — {{ks_first_name}} {{ks_last

UWAGA! Wniosek należy składać wyłącznie do kierownika klubu

Na podstawie art. 13 ust.1 pkt. 2 ustawy o sporcie z dnia 25 czerwca 2010 oraz regulaminu przyznawania i pozbawiania licencji uprawniających do udziału we współzawodnictwie sportowym, proszę o przedłużenie ważności mojej licencji zawodniczej w zaznaczonych dyscyplinach :

pistolet {{checkbox_pistolet}} karabin {{checkbox_karabin}} strzelba gładkolufowa {{checkbox_strzelba}}

Nr patentu strzeleckiego: {{ks_patent_strzelecki}}

Nr posiadanej licencji: {{ks_numer_licencji}}

P E S E L {{pesel_kratki}}

Numer telefonu: {{ks_phone}}

Nazwisko i imię {{ks_last_name}} {{ks_first_name}}

Oświadczam, że zgodnie z regulaminem przyznawania i pozbawiania licencji uprawniających do udziału we współzawodnictwie w sporcie strzeleckim, brałem(am) udział w następujących zawodach zgłoszonych do kalendarza WZSS lub PZSS

w 20{{rok_startow_dwucyfrowy}} roku

Lp.	Nazwa zawodów	Data	Miejsce zawodów	pist.	kar.	strz.	Zawody w kalendarzu WZSS lub PZSS	Uwagi

Oświadczam, że uprawiając sport strzelecki nie byłem karany dyscyplinarnie za wykroczenia przeciwko przepisom obowiązującym w sporcie strzeleckim.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z Art. 7 pkt. 5 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883, z 2000 r. z późniejszymi zmianami).

{{ks_miasto}}, {{data_dzisiejsza}}

miejscowość, data

podpis wnioskodawcy

POTWIERDZENIE kierownika klubu:

Potwierdzam zgodność wyszczególnionego przez wnioskodawcę udziału w zawodach strzeleckich i spełnienie warunków dotyczących przedłużania ważności licencji zawodniczej oraz oświadczam, że wnioskodawca spełnia warunki dotyczące przestrzegania statutu, regulaminów i uchwał naszego klubu.

miejscowość, data

podpis kierownika klubu